Achilles smerter / achilles tendinopati

Hva er achilles tendinopati?

Achilles tendinopati er en senelidelse som opptrer i vevet som binder leggmusklene på baksiden med helbeinet. Noen bruker også betegnelsen senebetennelse i achilles senen selv om det i de fleste tilfeller ikke er snakk om en senebetennelse, men en kronisk slitasjetilstand. Vi kommer til å omtale dette nærmere i denne artikkelen.

Hvordan oppstår achilles smertene?

Achilles smertene kan oppstå akutt eller etter langvarig overbelastning. Normalt sett vil man innledningsvis kun kjenne smerte etter løping eller annen fysisk aktivitet. Det er også normalt at smertene den første tiden kun merkes om morgenen dagen etter aktivitet eller etter at man har sittet stille en stund. Da vil stivheten og smertene normalt sett avta ved moderat belastning, for så å komme tilbake igjen etter ny periode med stillesitting.Etterhvert som skaden utvikler seg så vil stadig flere aktiviteter gjøre vondt, og det er ikke lenger slik at stivheten og smertene avtar ved lett belastning. Nå gjør gjerne alt fra gange til løping vondt.

En achilles tendinopati oppstår fordi belastningen man utsettes for overgår det vevet tåler. Årsaken kan ligge i for raskt progresjon i treningsopplegget eller trening på feil underlag eller med feil skotøy. Ved første overbelastning så vil kroppen danne en akutt inflammasjon for å reparere skaden som har oppstått. Om man i denne perioden ikke får avlastet nok, så vil inflammasjonen gå over, og lidelsen har nå blitt kronisk. Kronisk betyr ikke at skaden er uopprettelig, men man har nå ikke en inflammatorisk prosess gående, og evt regenerering av vevet som er skadet vil ta lenger tid eller stopppe helt opp.

Hvor gjør det vondt ved achilles tendinopati?

Det er flere faktorer som skaper smerte ved en achilles skade. Innledningsvis er det inflammatoriske celler i området som får smerteførende nervefibre til å sende smerteimpulser til hjernen. Disse er kun tilstede de første dagene etter en akutt skade. Ved skader som får utvikle seg over tid så er ikke det en inflammasjon involvert. Etterhvert som den innledende inflammasjonsfasen/betennelsesfasen er over, så er det andre strukturer som stimulerer til smerte fra achilles senen. Blant annet vokser det blodkar og små nervefibre inn i deler av achilles senen, og spesielt inn i seneskjeden som omslutter achillesen. Mange forskere mener at det meste av smerten kommer fra nettopp denne seneskjeden, og en populær behandlingsmetode har vært å enten behandle denne med kortison eller skleroserende medikamenter for å "drepe" disse nervene. En annen metode har vært å "barbere" bort denne seneskjeden via et mindre kirurgisk inngrep.

Det gjør normalt sett vondt lokalt på senen. Smerten avhenger av hvor i senen skaden sitter. Oftes sitter denne midt i senen ca 3-4 cm fra helen. Men den kan i mange tilfeller sitte helt ned mot helbeinet. Smerten kan også referere ned i helen og mange opplever også smerter oppover baksiden av leggen. Smertene i leggen er ikke en referanse smerte fra senen, men kommer som oftest av muskelspasmer som har dannet seg grunnet smertene i achilles senen.

Hvordan stilles diagnosen?

Diagnosen stilles basert på en vurdering av pasientens symptomer. Innledningsvis vil mange oppleve at man kan �løpe av seg� smertene, men etterhvert som skaden forverres så vil kontinuerlig belastning gjøre smertene mer og mer tydelige. I tillegg til pasientens historie kan smertene provoseres ved palpasjon(klemme på senen).

Supplerende undersøkelser vil omfatte blant annet diagnostisk ultralyd. Her vil fysioterapeuten kunne se ned på senen og hvordan vevet ser i senedraget og helt ned mot festepunktet på helbeinet. På ultralyd kan man da se om deler av senen er skadet og hvilken tilstand senen som helhet har. Dette er avgjørende for behandlingen av skaden, da omfanget av skaden og hvor skaden sitter er kritisk for å kunne sette igang korrekt behandling.

Hvilke behandlingsalternativer finnes?

For det første så er det viktig å unngå den aktiviteten som skapte problemet. Om det er snakk om løping eller hopping, så må man i samråd med en fysioterapeut eller trener justere belastningen som senevevet utsettes for. I noen tilfeller kan dette bety fullstendig avlastning, i andre tilfeller kan det bety redusert treningsbelastning eller alternativ trening.

Hos pasienter med smerter som ikke har vart så lenge, så er eksentrisk trening (bremsefasen ved styrketrening) samt tung og rolig styrketrening godt dokumentert. Begge metodene krever stor grad av lojal oppfølging av treningsopplegget. Man må også informeres om at smertene innledningsvis kan bli noe verre. Det er normalt å akseptere en smerte på 0-5 under og etter trening, mens all smerte fra 5-10 på en skala fra 0-10 ikke er akseptabelt. 0 er da ingen smerte, mens 10 er verst tenkelige smerte. Eksentrisk trening kombinert er alltid første behandlingstiltak som bør igangsettes hos de pasientene med plager som ikke har vart så lenge.

Ved kroniske smerter så er t rykkbølgebehandling er et alternativ for deg som har forsøkt annen behandling uten varig effekt. Behandlingen er mest effektiv på kroniske lidelser, og benyttes derfor ikke ved akutte senebetennelser eller smertetilstander.

Trykkbølgebehandling har etter hvert erstattet bruken av kortison ved kroniske senebetennelser og man bør forsøke trykkbølgebehandling før man eventuelt vurderer kirurgi. Det finnes ingen bi-virkninger ved behandling med trykkbølger. Les mer om trykkbølgebehandling her.

Etter en 3-5 behandlinger med trykkbølge skal senestrukturen bygges opp igjen. Da er det trening som gjelder. Perioden etter den første behandlingsserien er avgjørende for gjenoppbyggingen. Man kan derfor ikke forvente å oppleve bedring underveis i behandlingen, da selve behandlingen er ment for å trigge en ny inflammasjonsprosess. Denne inflammasjonsprosessen får cellene som kan danne nytt og frisk vev til å sette igang dette arbeider. I perioden etter behandlingene så vil smerten avta i takt med at vevet bygges opp igjen.

I akuttfasen kan man imidlertid forsøke behandling med medisinsk laser. Når det infrarøde lyset treffer cellene påvirkes energiomsetningen i cellen slik at pågående helningsprosesser akselereres. Lyset påvirker rett og slett det lokale imunforsvaret slik at oppbyggingen av vevet skjer raskere.Les mer om laserbehandling.

Ved kroniske senebetennelser så benytter vi på Apexklinikken en metode som kalles dry needling i kombinasjon med trykkbølgebehanlding.. Man fører da en akupunktur eller injeksjonsnål under ultralyd veiledning inn mot skaden og perforerer senen 10-20 ganger. De små microskadene som oppstår i vevet stimulerer imunforsvaret i så stor grad at senen lettere bygges opp igjen til normal styrke.

Det kan også være aktuelt å vurdere biomekaniske forhold i ankel og kne i arbeidet med å behandle achilles tendinopati.

Kirurgiske muligheter vurderes først når alle andre metoder har feilet. Dette vil bli nærmere omtalt senere i artikkelen.

Hva med trening?

I en akuttfase av en senebetennelse så er det alltid ro og hvile som gjelder. Om man tar de nødvendige forhåndsregler og beskytter skadestedet tilstrekkelig så er det stor sannsynlighet for at man blir helt frisk igjen etter 2 uker uten behandling verken fra lege eller fysioterapeut. Da skal man verken trene eller benytte kroppsdelen som er skadet uvettig på jobb eller på fritid.

Hvis plagene ikke går over etter et par uker og smertene vedvarer så er det stor sjans for at man trenger ytterligere stimulering for å bli bra. Hos fysioterapeut vil du etterhvert bli bedt om å begynne med et eksentrisk treningsopplegg. Dette er en treningsform hvor man kun benytter bremsefasen i treningen. Fysioterapeuten din vil kunne veilede deg i dette. Dette er den mest effektive og veldokumenterte behandlingsformen ved kroniske senebetennelser, i kombinasjon med laser, rESWT(trykkbølger) og dry needling.

Hva er sjansene for å bli bra?

De aller fleste blir bra etter konservativ behandling med tilpasset trening i kombinasjon med fysikalsk behandling. De som ikke responderer på noen behandling gitt av lege eller fysioterapeut kan behandles med operasjon. Men som ved alle operasjoner som finnes det risiko, og man anbefaler derfor ikke dette før alle andre muligheter er utforsket. Dette gjelder både idrettsutøverer og vanlige folk. Det finnes flere forskjellige kirurgiske metoder som benyttes.

Skrevet av fysioteraput Kjetil Nord-Varhaug ved Apexklinikken Terapisenter 08.07.2010

Bør jeg ta medisiner?

Vi anbefaler ikke at man tar medisiner verken i den akutte eller kroniske fasen av en betennelse. I den akutte fasen så fungerer NSAID som Voltaren, Brexidol, Naproxen og Ibux bra på smertene siden dette er medikamenter som demper aktiviteten i de cellene som stimulerer til smerte. Men inflammasjonen bør kun dempes om smertene er så intense at det blir vanskelig å sove eller bevege seg. Nyere forskning antyder at det ikke er en imflammasjon slik man tidligere har trodd, men en kjemisk reaksjon og frigjøring av signalstoffer fra vevet som aktiviserer nervefibrene til å sende impulser til hjernen. Denne prosessen er en naturlig fysiologisk respons på en overbelasting, og kroppen har best nytte av at denne fasen får brenne ut av seg selv. Da unngår man at reperasjonsfasen stopper opp og skaden opprettholdes.

Om smerten er for ille så kan man like godt ta vanlige smertestillende som Paracet eller liknende, for å dempe den mest intense smerten. Men vær forsiktig slik at du ikke overbelaster senen når den er smertedempet. Behandling med laser kan også ha en god smertelindrende effekt, samtidig som behandlingen kan akselerere reperasjonsprosessen betydelig. Forskning har vist at avlastning kombinert med laserbehandling kan gi vel så god smertelindring som smertestillende eller betennelsesdempende.

Hva med kortison?

Man vet ikke helt hvordan kortisin påvirker senevevet ved en betennelse. Men forskning viser at noen kroniske seneskader kan ha nytte av behandling med kortison. Det man vet er at kortison kan virke smertelindrende. I tillegg demper kortison effektiv immunforsvaret, og en del av den smertelindrende effekten må nok tilskrives akkurat dette punktet. Immunforsvarets aktivitet ved en skade er smertegivende, og en demping av denne prosessen vil dermed gi smertelindring.

Men siden vi idag har gode behandlingsmetoder med trykkbølger, eksentrisk trening og laser på akutte og kroniske senebetennelser, så anbefales ikke behandling med kortison før andre metoder først er forsøkt. På samme måte som man bør unngå medikamenter i akuttfasen, så bør man unngå kortison i denne fasen.

Kortison bør kun gis av kyndige leger med spesialkompetanse på dette. Kortisonbehandlingen er kun effektiv når den som setter injeksjonen treffer presist. Om man bommer av en eller annen årsak, så er behandlingen nyttesløs og man kan bli forledet til å tro at diagnosen er feil. Forskning sier at 50 % av alle kortisoninjeksjoner satt uten ultralydveiledning, bommer. Om legen som setter injeksjonen ikke har spesialkompetanse på området så er sjansene enda større for at injeksjonen bommer på målet, og resultatet er enten en forverring av skaden eller ingen effekt av behandlingen.

Det finnes en del forskning som viser at en sene er mer utsatt for å ryke etter behandling med kortison. Hva årsaken til dette er vet man ikke helt sikkert, men det er presentert flere hypoteser. Jeg kommer ikke til å gå inn på dette i denne artikkelen.

Kirurgiske inngrep?

Om alle andre forsøk på behandling har feilet, så kan det være aktuelt å forsøke kirurgi. Det finnes en rekke forskjellige teknikker som benyttes på ortopedisk avdelinger over hele verden. Tidligere benyttet man i hovedsak åpne inngrep. Ved disse inngrepene så ble senen "renset". Man fjernet da seneskjeden og alle kar og nerver som var koblet til denne. I tillegg var det vanlig å lage longitudinelle sniitt med skalpellen i senen, samt å fjerne alt vev som var tydelig skadet. Idag benyttes denne teknikken sjeldent, da man så at risikoen var stor for ruptur ved et slikt inngrep, om ikke senen ble rekonstruert.(vevet man fjernet ble erstattet ved å sy inn en annen sene i området).

De senere årene så har microkirurgi og atroskopi blitt stadig mer benyttet. Dette har åpenbare fordeler ved at snittet som benyttes er mye mindre. I tillegg fokuserer man her på å fjerne seneskjeden(som inneholder mye kar og nerver som skaper smerte), samt å lage små snitt i den skadede senen for å oppnå en immunreaksjon som trigger en regenerering av vevet. Dette er en teknikk som likner den vi fysioterapeuter bruker kalt dry needling.

De fleste som henvises til kirurgi opplever bedring, men siden et inngrep har potensielle negative effekter, så anbefales det at man forsøker de teknikken som er nevnt tidligere i denne artikkelen som første tiltak.