Frozen shoulder / adhesiv kapsulitt

 

Hva er frozen shoulder?

Frozen shoulder er en lidelse som rammer skulderleddet og kapselen til leddet. Lidelsen høre hjemme i den raumatiske familien og kan ha bakgrunn fra en skade(da kalt traumatisk kapsulitt) eller komme uten kjent årsak (idiopatisk kapsulitt). Normalt går plagene over i løpet av 1-3 år, men utviklingen av lidelsen kan stoppes eller hemmes ved tidlig behandling.

 

Hvordan oppstår frozen shoulder

Frozen shoulder kan oppstå uten kjent årsak. Mange forklarer at de våknet en morgen med smerter i skulder for noen måneder siden, og smertene har ikke gått over. Behandling hos lege med medikamenter eller fysioterapi har normalt sett ikke gitt noen effektive resultater. Denne formen for frozen shoulder kalles idiopatisk kapsulitt grunnet sin ukjente årsak.

Noen pasienter utvikler også frozen shoulder etter en skade. Det kan da dreie seg om et kraftig fall på skulder, men noen utvikler lidelsen også etter mindre traumer som å skli på isen og få et kast på armen.

 

Hvor gjør det vondt ved frozen shoulder ?

Pasienter med forzen shoulder kan fortelle om uttalte nattsmerter og vanskeligheter med å sove natten igjennom. De har ofte vondt i skulder både når de sover på smertefull side, men ikke sjeldent også når de sover på motsatt side og får strekk på skulderleddet. Mange opplever smertelette ved å bygge opp med puter rundt skulder. De kan også fortelle at vanlig bruk av armen går nokså greit, men visse bevegelser trigger en intens smerte i skulder som tidvis kan oppleves som lammende i noen sekunder. Spesielt når bevegelsen skjer uventet og mot ytterstilling.

Bruk av armen i på og avkledning kan være vanskelig. I tillegg kan stivheten i skulder skape problemer for personlig hygiene da bevegeligheten etterhvert blir svært redusert. Smertene sitter som oftest i skulder, men det er vanskelig å sette fingeren på et spesielt smertepunkt. Smerten kan også oppleves som den går noe ned i overarmen, men sjeldent ned i underarm. Huggsmerter ved noen bevegelser er vanlig.

 

Hvordan stilles diagnosen?

Diagnosen stilles basert på en vurdering av pasientens symptomer. Som nevnt tidligere i artikkelen så kan noen fortelle om et fall eller en skade på skulder hvor smertene ikke gikk over på normert tid. Andre kan fortelle om smerter som kom over natten og ikke har gått over på tross av tilpasset aktivitet eller behandling hos lege eller fysioteraeput.

Ved undersøkelse finner man nedsatt og smertefull passiv bevegelighet i et såkalt kapsulært mønster. Det vil si at utadrotasjon i skulder er mest nedsatt, så følger nedsatt abduksjon og innadrotasjon. Disse passive testene er smertefulle og pasienten vegrer seg mot å la undersøke gjøre disse testene.

Bildediagnostikk med ultralyd eller MR kan gi verdifull informasjon som understøtter diagnosen. Ved en slik diagnose så er det vel så viktig å utelukke andre årsaker til smerten. Ved en sonografisk undersøkelse med ultralyd så vil man først undersøke om alle sener i skulder er normale eller om slimposen(bursa) er affisert. Når andre årsaker er ekskludert, så kan ultralydundersøkelsen i de fleste tilfeller også gi hint om årsaken. Blant annet vil man lete etter økt væske i leddet, samt fortykket leddkapsel eller irritasjon av leddhinnen (synovialhinnen).

Som en del av undersøkelsen kan man forsøke en ultralydveiledet injeksjon med lokalbedøvelse i skulderleddet. Etter 10-15 min skal da pasientens smerter avta betrakelig og kliniske tester gjentas for å se om diagnosen er korrekt.

 

Hvilke behandlingsalternativer finnes?

Selv om lidelsen normalt sett går over av seg selv, så innebærer en periode på 1-3 år med nedsatt funksjon og tidvis mye smerter et betydelig problem for pasienten. Hvis man har en jobb hvor krav til bevegelighet og styrke i armen ikke er uttalt, så kan dette gå kanskje greit, mens andre yrkesgrupper med manuelt arbeid vil kunne stå foran mange måneder med sykemelding som resultat av en ubehandlet frozen shoulder. I tillegg gir nattsmertene så store problemer for pasientene at de blir umulig å gå på jobb.

En kjent og effektiv behandlingsmetode som brukes av de fleste eksperter på denne lidelsen i Norge er injeksjon med hormonet kortison. Kortison er en fellesbetegnelse på en gruppe hormoner som etterlikner kroppens eget immundempende hormon kalt kortisol. Siden frozen shoulder er en lidelse som blir betraktet som en autoimmun sykdom med fellestrekk til f eks leddgikt, så er det viktig at behandlingen startes tidlig slik at sykdommen stoppes i fødselen. Erfarne undersøkere vil raskt kjenne igjen og kunne diagnsotisere lidelsen, og henvise til relevant behandling.

Om man selv kjenner igjen symptomene som beskrevet i denne artikkelen så oppfordres man til å ta kontakt med sin fastlege, fysioterapeut eller spesialist. Når det kommer til injeksjonsbehandling så bør denne utføres av noen med kompetanse på dette, og muligheter til å gjøre denne injeksjonen ultralydveiledet. Forskning har vist at så mye som 50 % av slike blinde injeksjoner bommer på målet og dermed ikke er effektive for å behandle lidelsen.

Kommer man tidlig til behandling innenfor de første månedene så vil man kunne hindre at leddkapselen blir fibrøs og stram og dermed unngå at skulderen stivner til. Om man kommer til behandling i den stive fasen så vil man erfaringsmessig også ha nytte av injeksjonsbehandling. Spesielt nattsmerter og huggsmertere i ytterstillinger kan avhjelpes, men man trenger da som regel flere behandlinger med noen ukers opphold for å komme helt i mål. Man ser også i klinikkene at pasienter som behandles i denne fasen har et noe kortere forløp frem til total friskmelding, selv om forskningen har slitt med å dokumenter dette i større studier.

Problemet med forskningen på området er at svært få pasienter er villige til å stille opp i studier som sammenlikner de som får behandling og de som får placebo, og dette sier noe om pasientens forventninger til at behandlingen skal kunne hjelpe dem.

 

3 faser

Den første fasen kjennetegnes med tiltagende smerter og gradvis økende grad av funksjonstap grunnet nedsatt bevegelighet i skulderleddet. Dette gjelder spesielt for den idopatiske formen for frozen shoulder hvor årsaken til lidelsen er ukjent. For de med en traumatisk start på lidelsen så er kjennetegnet en akutt skade som ikke går over men som tiltar i omfang og deretter følger normalt forløp slik vi ser ved den idopatiske formen. Den første fasen anses for å være de første månedene.

Den neste fasen betegnes som den stive fasen hvor de mest intense smertene har avtatt og hvor utviklingen av stivheten når et platå. Denne fasen kan være ganske lang og plagsom da skulderleddet nå er på det stiveste og mange opplever å få "følgetilstander" som stiv muskulatur i skulder og nakkeregionen grunnet manglende evne til å ta ut bevegelse i skulderleddet. I tillegg vil den friske skulderen i denne fasen være utsatt da man gjerne har lært seg til å avlaste smertefull skulder. Resultatet kan være overbelastning av den til da symptomfrie siden.

Den siste fasen betegnes som en opptiningsfase. Her vil funksjonen måned for måned komme tilbake og smertene er i denne fasen nokså lite plagsomme. Men siden opptiningen av leddet og normaliseringen av leddkapselen tar lang tid så er heller ikke denne fasen uten utfordringer.

 

Hva med medisiner, kirurgi eller fysioterapi

I Norge er holdningen til de fleste ortopeder at frozen shoulder er en lidelse som har et normalt forløp hvor så godt som alle blir bra av uten behandling, dog at det kan ta lang tid. Det er derfor svært få som blir operert for denne lidelsen i Norge. I enkelte andre europeiske land opererer de flere med denne lidelsen, spesielt om man kommer til behandling i den stive platåfasen. Man går da en kapsel løsning og intens fysioteraspi de neste ukene skal bidra til at skulderen ikke stivner igjen. En slik fremgangsmåte kan ha sammenheng med finansieringen av kirurgi i enkelte land hvor det blant annet finnes operasjongarantier som sikrer innbyggerne behandling på privat klinikk om det offentlige har for lang ventetid. Man kan se en tendens til at man i noen land opplever at pasienter med lidelser som normalt sett vil bli bra av seg selv, blir operert i et forsøk på å spare noe tid på varigheten av lidelsen.

Fysioterapi kan være et fornuftig tiltak for en rekke av følgetilstandene som mange pasienter opplever ved frozen shoulder, men aktiv eller passiv behandling av selve leddkapselen er kontraindisert. Det vil si at f eks tøyning av leddkapsel ved frozen shoulder ikke bør utføres og i verste fall kan det bidra til å strekke forløpet til sykdommen ut i tid.

Bruk av medisiner vil ikke løse problemet og fungerer kun som smertestillende i alle 3 fasene av lidelsen. De betennelsesdempende medisinene vi har idag virker systemisk og er ikke kraftige nok til å stoppe utviklingen av frozen shoulder.

 

 

Hva er det som skjer?

Grunnet til at lidelsen kalles adhesiv kapsulitt er at sykdommen rammer leddkapsel og leddhinne og det dannes adheranser og arrvev som hemmer normal funksjon. Siden det er en autoimmun sykdom så kan man forklare hendelsen med at kroppen på et vis angriper eget vev. Samkjøringen til immunforsvaret fungerer ikke slik det skal, og kroppen klarer selv ikke stoppe opp en prosess som angriper leddet.

Lidelsen skjer som oftest i skulderleddet, men innenfor ortopedisk medisin har vi også en diagnsoe som kalles "frozen shoulder of the hip and the knee". Dette er rett og slett en forklaring på at lidelsen også kan ramme hofteleddet eller kneleddet og potensielt andre ledd i kroppen. Men skulder er betydelig hyppigere angrepet uten at vi idag kjenner årsaken til dette. Behandling og diagnostikken på de andre leddene er som i skulder, men siden lidelsen er sjelden så er det ofte at disse pasientene går igjennom flere runder med utredning før man lander på en slik diagnose. Behandling med kortison kan også for disse pasientene være løsningen.

 

Skrevet av fysioteraput Kjetil Nord-Varhaug ved Apexklinikken Terapisenter 25.09.2011