Hælspore/plantar fasciitis/smerte under foten

Smerter under foten kan komme fre flere strukturer. En grundig undersøkelse hos en lege eller fysioterapeut med kompetanse på muskel- og skjelettlidelser vil kunne avdekke hva årsaken til dine smerter er. Jeg vil i denne artikkelen beskrive de vanligste årsakene til smerter under foten.

Hvor og når gjør det vondt?

Det vanligste område for smerten er under foten inn mot hælbenet. Om smerten sitter i dette området så er det stor sjans for at dette er en plantar fasciitis. Det er da vanlig at det er vondt når man starter å gå, helst ved fraspark i gangfasen. Det vil så kunne bli mindre merkbart når man blir varm, for så å forverre seg igjen når man har gått en stund. Men dette bildet kan variere noe, så det er viktig å bli grundig undersøkt for å sette en diagnose.

Om smerten sitter under hælen så kan dette være snakk om noe vi kaller "heelpain syndrom". Dette kommer som regel ved gange og ståing på hardt underlag over lang tid med dårlig skotøy. Dette er også en belastningsskade forårsaket av friksjon og trykk på hælbenet og fettputen som ligger under hælen. Ny forskning fra Tyskland indikerer at lavdosert trykkbølgebehandling med 2 ukers opphold mellom behandlingene kan være effektivt. Men man må være tålmodig, da effekten først kan vise seg etter et par måneder. Gruppen som ble behandlet med trykkbølger fikk da en 85 % reduksjon i smertene sine sammeliknet med placebo gruppen hvor effekten kun var på 43 %. Effekten var betydelig bedre i gruppen som mottok behandling, både etter 3 og 12 måneder, noe som antyder en varig effekt av behandlingen.

Om smerten sitter baktil på hælen så kan det være snakk om en achilles betennelse. Dette er en tilstand som behandles som en typisk senebetennelse og her finnes det god dokumentasjon på at sjokkbølge/trykkbølgebehandling er en effektiv metode. I et nylig publisert studie viser behandlingen lik effekt mellom eksentrisk trening og trykkbølgebehandling etter 4 måneder. Men for de som har en achilles som er smertefull ved lav belastning så kan det være riktig å først behandle med trykkbølger i noen uker før man følger opp med eksentrisk trening. Pasienter som mottar trykkbølgebehandling vil alltid få et eksentrisk treningsopplegg etter behandlingsregimet for å stryke senestrukturene.

 

Hva er en hælspore?

Helspore er det vanligste navnet som benyttes på smerter under foten. Helsporene sitter gjerne i senedraget under foten tett inn på hælbenet(calcaneus). Hælsporene er som regel ikke årsaken til smerten. Grunnen til at begrepet hælspore fortsatt benyttes er at det erenkelt å uttale, samt at legene lettere kan identifisere skaden på et røntgenbilde. De kan da peke på hælsporen og si at dette er årsaken til pasientens plager. Sannheten er at det i realiteteten er en plantar fasciitis som skaper smertetilstanden. Kalken er kun et tegn på at det har forekommet en overbelastning over tid.

Hælsporene er små deponeringer av kalk i senedraget. Disse har kommet fordi små skader og betennelser i senevevet ikke har blitt helt bra. Hælsporer kan være tegn på at det finnes en plantar fasciitis, men det er viktig å få med seg at disse forkalkningene ikke alltid forekommer ved denne tilstanden. Man kan derfor ikke bruke røngten til å sikkert diagnostisere denne lidelsen.

Forkalkningene kan fortsatt være tilstede etter at pasienten har blitt smertefri og frisk. Man vet derfor at det ikke er disse kalkpålæringene som skaper smerten. Og det er heller ikke noe krav til at disse må fjernes for at man skal bli frisk. I noen tilfeller så har man fått så kraftige påleringer med kalk i en sene at det blir dårlig plass til senen. Dette skaper ekstra friksjon, noe som vedlikeholder en smertetilstand i og rundt et ledd. I disse tilfellene så må kalken bort. Enten ved trykkbølgebehandling eller kirurgi.

Begrepsavklaring plantar fascie / plantar fasciitis

Plantar fascien sitter under foten. Det er et bredt senedrag som hjelper til med å opprettholde lengdebuen under foten. Siden dette vevet er bygget opp på samme måte som senevev som binder muskelvev til ben, så er det også de samme fysiologiske/patologiske reaksjoner som forekommer ved en overbelastning. Vi kan derfor behandle denne fascien på samme måten som vi behandler en senebetennelse. Ordet "plantar fasciitis" er derfor kun en betegnelse på en betennelse i dette senedraget.

 

Årsaker til plantar fasciitis

Vanlige årsaker til plantar fasciitis er overbelastning og/eller feilbelastning. Overvekt, dårlig skotøy og dramatisk aktivitetsøkning er noen årsaker som man normalt ser. I noen tilfeller kan annen skade endre gangmønster på en slik måte at man belaster plantar fascien mer enn normalt. For eksempel ved en legg, kne eller ankelskade. For å få et grundig innsyn i årsakssammenhengen, og hva som bør gjøres av behandlingstiltak, så er det viktig å oppsøke lege eller fysioterapeut med kompetanse på muskel- og skjelettlidelser.

Hva er en senebetennelse?

En senebetennelse er en akutt reaksjon i sene og muskel som resultat av overbelastning eller friksjon. Mange sammenlikner en senebetennelse feilaktig med en infeksjon. Dette kan forklares med at ordet inflammasjon ofte benyttes i forbindelse med en betennelse. Ved en infeksjon så har en fremmed bakterie eller liknende angrepet kroppen. Dette må kroppen forsvare seg mot, og i noen tilfeller må man benytte antiboitika for å hjelpe kroppen på vei.

En inflammasjon derimot er en fysiologisk reaksjon på en overbelastning, og helt naturlig. Når en struktur som f. eks. en sene blir overbelastet så er det kroppens naturlige forsvarsmekanisme å sette igang en inflammasjonsprosess. De første ukene så kan området bli hovent, varmt og smertefullt. Denne prosessen er en reperasjonsfase og kroppen er avhengig av denne prosessen for å reparere skaden.

 

Akutt eller kronisk ? 3 faser

Akuttfasen:

En akutt senebetennelse er den fasen hvor de første smertene dukker opp. Smertene provseres av belastning og er oftest begrenset i lokalisasjon til et mindre område. Området er gjerne irritert og hovent. Det er ofte smertefullt å trykke på muskel og sene og for mange er det også smerter på natten når armen er i ro.

På ultralyd så kan man se at det er mer væske i vevet, og kollagenfibrene ser noe uryddige ut.

 

Failed healing:

I denne fasen så skjer det ytterligere endringer i vevet som antyder omfanget av skaden. I en del tilfeller så kan man på ultralyd nå se innvekst av blodkar i senevevet, som ellers ikke finnes der i friskt senevev. Større endringer på organiseringen til kollegenfibrene er tydelig, og man kan ofte se områder av senen hvor kollagenfibrene nesten er borte. Denne senen er mye svakere enn en frisk sene, og om denne ikke behandles så vil man sannsynligvis oppleve tilbakefall av smertene ved gjenopptaking av aktivitet.

Man når "failed healing" fasen når kroppen i et forsøk på å reparere en akutt skade, feiler og ytterligere seneskade forverrer situasjonen. Imunsystemet gir opp reperasjonsfasen. Nyere forskning antyder at medikamentbruk i akuttfasen kan være en årsak til at mange seneskader går fra akutt fasen og over i denne fasen. Medikamentene stopper effektiv reperasjonen av vevet, samtidig som en smertedempet sene er mer utsatt for videre overbelastning.

 

Kronisk fase:

I denne fasen så er skadene på vevet mest tydelig på ultralyd. Skadet kolleganvev er ofte erstattet av områder med kalsium depoter. Små avrivinger i senen er ikke sjeldent, da en kronisk seneskade gjør senen svært utsatt for ytterligere strukturell skade. I den kroniske fasen så er faren for en total avrivning av senen størst.

 

Hvorfor gjør betennelser vondt?

Akkurat som når vi brekker et ben så ønsker kroppen å beskytte den kroppsdelen som er skadet. Det samme gjelder ved en betennelse. Hjernen mottar smertestimuli fra det skadede området slik at vi holder det nok i ro til at reperasjonsprosessene får gå sin gang. Smertestimuli kommer fordi betennelsesceller i det skadede området gjør vevet sensitivt for belastning. Dette er ikke celler som kommer inn i vevet som en bakteriell infeksjon, men senevevets egne celler som frigjør kjemikaler som irriterer nervetrådene til å sende impulser om smerte til sentralnervesystemet.

Ved en langvarig smerte fra en skadet senen, så lagrer hjernen informasjon slik at stadig mindre belastning skal til før dette oppleves som smertefullt.

 

 

 

Skrevet av Kjetil Nord-Varhaug, fysioterapeut 19.10.2008

Bør jeg ta medisiner?

Vi anbefaler ikke at man tar medisiner verken i den akutte eller kroniske fasen av en betennelse. I den akutte fasen så fungerer NSAID som Voltaren, Brexidol, Naproxen og Ibux bra på smertene siden dette er medikamenter som demper aktiviteten i de cellene som stimulerer til smerte. Men inflammasjonen bør kun dempes om smertene er så intense at det blir vanskelig å sove eller bevege seg. Nyee forskning antyder at det ikke er en imflammasjon slik man tidligere har trodd, men en kjemisk reaksjon og frigjøring av signalstoffer fra vevet som aktiviserer nervefibrene til å sende impulser til hjernen. Denne prosessen er en naturlig fysiologisk respons på en overbelasting, og kroppen har best nytte av at denne fasen får brenne ut av seg selv. Da unngår man at reperasjonsfasen stopper opp og skaden opprettholdes.

Om smerten er for ille så kan man like godt ta vanlige smertestillende som Paracet eller liknende, for å dempe den mest intense smerten. Men vær forsiktig slik at du ikke overbelaster senen når den er smertedempet. Behandling med laser kan også ha en god smertelindrende effekt, samtidig som behandlingen kan akselerere reperasjonsprosessen betydelig.

 

Hva med kortison?

Man vet ikke helt hvordan kortisin påvirker senevevet ved en betennelse. Men forskning viser at noen kroniske seneskader kan ha nytte av behandling med kortison. Det man vet er at kortison kan virke smertelindrende. I tillegg demper kortison effektiv immunforsvaret, og en del av den smertelindrende effekten må nok tilskrives akkurat dette punktet. Immunforsvarets aktivitet ved en skade er smertegivende, og en demping av denne prosessen vil dermed gi smertelindring.

Men siden vi idag har gode behandlingsmetoder med trykkbølger, eksentrisk trening og laser på akutte og kroniske senebetennelser, så anbefales ikke behandling med kortison før andre metoder først er forsøkt. På samme måte som man bør unngå medikamenter i akuttfasen, så bør man unngå kortison i denne fasen.

Kortison bør kun gis av kyndige leger med spesialkompetanse på dette. Kortisonbehandlingen er kun effektiv når den som setter injeksjonen treffer presist. Om man bommer av en eller annen årsak, så er behandlingen nyttesløs og man kan bli forledet til å tro at diagnosen er feil. Forskning sier at 50 % av alle kortisoninjeksjoner satt uten ultralydveiledning, bommer. Om legen som setter injeksjonen ikke har spesialkompetanse på området så er sjansene enda større for at injeksjonen bommer på målet, og resultatet er enten en forverring av skaden eller ingen effekt av behandlingen.

Det finnes en del forskning som viser at en sene er mer utsatt for å ryke etter behandling med kortison. Hva årsaken til dette er vet man ikke helt sikkert, men det er presentert flere hypoteser. Jeg kommer ikke til å gå inn på dette i denne artikkelen.

 

 

Hvilke behandlingsalternativer finnes?

Trykkbølgebehandling er et alternativ for deg som har forsøkt annen behandling uten varig effekt. Behandlingen er mest effektiv på kroniske lidelser, og benyttes derfor ikke ved akutte senebetennelser eller smertetilstander.

Trykkbølgebehandling har etter hvert erstattet bruken av kortison ved kroniske senebetennelser og man bør forsøke trykkbølgebehandling før man eventuelt vurderer kirurgi. Det finnes ingen bi-virkninger ved behandling med trykkbølger. Les mer om trykkbølgebehandling.

Etter en 3-5 behandlinger med trykkbølge skal senestrukturen bygges opp igjen. Da er det trening som gjelder.

I akuttfasen kan man imidlertid forsøke behandling med medisinsk laser. Når det infrarøde lyset treffer cellene påvirkes energiomsetningen i cellen slik at pågående helningsprosesser akselereres. Lyset påvirker rett og slett det lokale imunforsvaret slik at oppbyggingen av vevet skjer raskere.Les mer om laserbehandling.

Ved kroniske senebetennelser så benytter vi på Apexklinikken en metode som kalles dry needling. Man fører da en akupunktur nål under ultralyd veiledning inn mot skaden og perforerer senen 10-20 ganger. De små microskadene som oppstår i vevet stimulerer imunforsvaret i så stor grad at senen lettere bygges opp igjen til normal styrke.