Seneslitasje - fra diagnostikk til kur

 

Innledning

Behandling av senebetennelser eller senepatologi(tendinopati) som vi i dag kaller det har i mange år vært et problematisk område. Bruket av ordet betennelse stammer fra tiden vi trodde dette handlet om nettopp en betennelse og relevant behandling var derfor betennelsesdempende medikamenter og eventuelt kortison. I dag vet vi at det ved kroniske senesmerte overhode ikke er snakk om en betennelse men en smertefull degenerasjon av senevevet. Vi har ikke full oversikt over hvorfor en slik skadet sene gjør vondt, men deler av brikkene har begynt å falle på plass.

Jeg vil i denne artikkelen redegjøre for veien fra skade via diagnostikk og frem til korrekt og adekvat behandling.

Ved gjentatte belastninger på en sene som overstiger vevets tålegrense så skapes små microtraumer i vevet. Man kan se på senen som et tau hvor noen av fibrene i tauet ryker. Dette kan komme av overbelastning på trening eller i arbeid. Restitusjon skal normalt reparere disse skadene slik at senen igjen fremstår som en sterk og robust struktur ved neste anledning. Forskning har vist at vevet ikke alltid klarer å bygge seg opp igjen til normal styrke ved slike skader, men brytes gradvis ned og fremstår på et tidspunkt som en skjør struktur hvor store eller små rifter og rupturer kan oppstå.

Hver gang kroppen trenger nok hvile for å restituere et vev så er det nervesystemets oppgave å beskytte denne kroppsdelen mot belastning. Vi kjenner dette som muskelstølhet etter styrketrening, men kan også oppleves som sårhet og smerter i sener og annet bindevev. Når nedbrytningen av senevevet overstiger kroppens evne til å reparere, så vil det etter hvert oppstå smerter. I en kronisk skadet sene så kan dette være i form av verking eller akutt innsettende smerte ved belastning.

 

NSAIDs

Det har i mange år vært vanlig å behandle smerter i sener med medikamenter. Både NSAIDs og kortisonpreparater har vært brukt da disse gir god smertelindring ved slike smerter. Problemet som oppstår er disse medikamentenes påvirkning på vår skade. Fordi ingen av disse medikamentene gjør noe med skaden, de er kun effektive på å hindre smerteoverføring fra vevet, og vil derfor ikke gi deg den tilbakemeldingen du ønsker om hvor belastningsgrensen går. I tillegg så har forskning vist at NSAIDs hemmer noen enzymer som heter Cox-1 og Cox-2. Disse enzymene er blant annet ansvarlige for å aktivisere celler som bygger opp igjen vevet etter skade. Fibroblastene som de kalles kan produsere kollagen som erstatter det som er skadet, og en hemming av deres funksjon er uheldig ved akutte og kroniske skader på sener.

 

Kortison

Vi vet også at kortison er et kraftig immundempende hormon som også fungerer effektivt som smertedemper. Man kan på mange måter sammenligne det som skjer ved en betennelse med hva som skjer i kroppen når vi får feber. Kroppens immunforsvar setter opp temperaturen da en høyere temperatur gjør at immunforsvarets celler virker mer effektivt da. I tillegg vil den økte temperaturen redusere "aktiviteten" til angripende bakterier og virus. På den måten får immunforsvaret overtaket på inntrengerne. Om vi tar febernedsettende medikamenter i denne fasen så risikerer vi at kroppen bruker lenger tid på å bekjempe angriperne.

Når vi da vet at kortison er et immunhemmende medikament så virker det mot sin hensikt å hemme et system som er laget for å reparere skader på kroppen.

På Apexklinikken så anser vi både NSAIDs og kortisonbehandling til å være kontra indisert i akuttfasen av en skade. NSAIDs bør kun benyttes ved store smerter, som ikke lar seg lindre av andre smertestillende medikamenter. Men så vet vi også at smerter ved senebetennelse sjeldent er så kraftige at medikamenter er nødvendig. Hvile og avlastning er som regel tilstrekkelig og bør være førstevalget. NSAIDs må ikke benyttes som behandling for å unngå sykemelding da kroppen ikke klarer å varsle deg om hvor belastningsgrensen går, og man er da utsatt for ytterligere skading av den aktuelle senen.

Kortison må heller ikke benyttes som behandlingsmetode ved akutte smerter i sener, da denne formen for behandling også potensielt kan skade kroppens evne til å reparere skaden. Behandling med kortison i en tidlig fase gjør deg mer utsatt for tilbakefall. Forskning har vist at behandling i denne fasen faktisk gir deg nesten 70 % større sjans for å få tilbake plagene, sammenlignet med de som kun tok livet med ro og ikke fikk noen behandling. Kortison er imidlertid et aktuelt behandlingsalternativ om alle andre metoder har feilet, som et tiltak før eventuelt man forsøker operasjon.

 

Akutte skader og aktivitet

Akutte skader vil som en hovedregel reparere seg selv om man gir kroppsdelen tilstrekkelig hvile og avlastning. Moderat aktivitet fremfor totalt inaktivitet er å anbefale da måten kroppens kollagen vev organiseres avhenger av mekanisk belastning. Men aktiviteten bør ikke være smerteprovoserende. Noe ubehag etter trening ser det ut til at vi må tåle, men det er viktig av smerteopplevelsen ikke akkumuleres fra økt til økt. Da er man igjen inne i en negativ spiral.

Ved kroniske skader på senevev så vil ikke alltid "tid lege alle sår". Kroppen kan kanskje trenge hjelp til å komme i gang med arbeidet med å bygge opp igjen senestrukturen, og all behandling bør derfor være rettet mot å få dette til.

 

Diagnostikk

Forskning har vist at ultralyd er vel så bra som MR for å vurdere skader i senene i skulder. Det samme ser vi i praksis på senene i resten av kroppen også. Ultralyd kan faktisk gi en betydelig større mengde informasjon når det kommer til grad om omfang av en seneslitasje da oppløsningen på bildene er hele 5 ganger så bra. I tillegg gir ultralyd muligheten for dynamisk undersøkelse, som er svært verdifullt når det kommer til diagnostikk av denne skadeformen. Ultralyd er også betydelig billigere sammenlignet med MR, men tilgangen på helsepersonell med kunnskap på ultralyddiagnostikk er i dag ikke god nok. Det ble imidlertid dannet en norsk utdanning for fysioterapeuter i 2011, hvor blant annet undertegnede underviser. Målet er at fysioterapeuter på denne måten får en større innsikt i skadeomfanget de skal behandle og dermed muligheten til å designe bedre behandlingsopplegg.

 

Regenerering og trening

I flere år så har man benyttet forskjellige former for trening for å få bygget opp igjen en sterk sene. Spesielt trening med eksentriske øvelser har vært benyttet siden slutten av 90-tallet. Disse øvelsene må man da utføre flere ganger daglig over flere måneder for optimalt resultat, og dette krever sterk viljestyrke og motivasjon fra pasienten. De siste årene så har man forsket på effekten av "slow, heavy resistance training". Dette er i prinsippet tunge styrkeøvelser som utføres svært sakte og kontrollert i både den eksentriske og konsentriske fasen. Forskning har vist at denne treningsformen er like effektiv som eksentrisk trening for behandling av kronisk seneslitasje, og kan derfor også benyttes som rehabiliteringsopplegg. Fordelen med denne metoden er at man ikke trenger å utføre disse øvelsene hver dag, men det holder med 2-3 ganger pr uke om de utføres korrekt.

Ikke alle seneskader vil nødvendigvis respondere tilstrekkelig på trening. Vi vet at det finnes en rekke lokale forskjeller både fra skadested til skadested, samt forskjeller mellom forskjellige former for skade på det aktuelle stedet. Det vil i praksis si at en behandlingsmetode om effektiv brukes et sted i kroppen ikke nødvendigvis vil være like effektiv om den appliseres på et annet sted i kroppen. Selv om skaden sitter i senevev på begge plasser. I tillegg så er ikke en skade lik fra person til person. Det vil videre bety at man ikke kan behandle alle achilles skader på samme måte. Man må gjøre en presis diagnostikk for å vurdere senevevets kvalitet, skader, rupturer, hevelse, kalkdannelse, neovaskularisering (blodkar og nerver) samt biokjemiske faktorer. Det er også viktig å vurdere andre momenter i undersøkelsen som biomekaniske problemer, muskelstyrke og bevegelighet. En kort muskel/sene vil utsette senefestet for unormal belastning, og da nytter det ikke alltid å få skaden i senefestet til å gro igjen om man ikke også ser på årsaken og forsøker å gjøre noe med denne.

 

Kunnskap om effektive behandlingsmetoder

Fullstendig kunnskap om hvilke behandling som fungerer når er ikke tilgjengelig i forskningen. Det finnes en rekke dokumentasjon som sier oss noe om hvilke metoder som potensielt kan brukes, men ofte faller effekten av studiene bort når forskerne forsøker å lage store og robuste studier på mennesker. Det finnes en rekke årsaker til dette, som vi ikke vil drøfte i detalj i denne artikkelen, men vi kan trekke inn momenter som mangelfull/bred inklusjon og standardisert behandlingsmetode. I forskning kan man rett og slett ikke bruke nyanser i metoden, man må holde seg til protokollen. Noe vi da kan oppleve er at et studie viser til effekt til fordel for en metode, mens når neste forskergruppe gjennomfører et liknende studie så faller behandlingseffekten bort.

På Apexklinikken Terapisenter så har vi tatt i bruk metoder med god dokumentasjon og metoder med mindre god dokumentasjon. Men felles for alle metodene er at de har en god hypotese og forskning på dyr og i lab viser at de har noe for seg. Da får vi heller tåle at forskerne strever litt med å reprodusere resultatene på mennesker. Etisk råd godkjenner ikke at forskerne skader mennesker for så å se hvor fort de gror igjen. Det kan man gjøre på dyr innenfor forskningen, og på den måten er det lettere å finne en homogen gruppe å forske på. Pasienter som inkluderes i slik forskning kan ha hatt symptomer fra f eks 6 måneder til 5 år. Da blir det verre å finne en homogen gruppe å teste metodene på.

Som nevnt tidligere i denne artikkelen så er trening for de aller fleste med seneslitasje en god metode. Men samtidig kan det finnes lokale endringer i vevet som gjør at trening kanskje ikke er mest effektiv som metode eller at det er andre behandlinger som kan tilby mer. Å behandle alle pasienter med trening som eneste metode er etter mitt skjønn gammeldags og viser mangel på oppdatert kunnskap på området. Vi vet mye om hva som skjer når en sene skal bygges opp igjen, og denne kunnskapen kan vi nyttiggjøre oss av når vi designer et behandlingsopplegg for pasienten.

Behandlingsopplegget kan aldri være likt for alle achilles pasienter. På samme måte så vil opplegget også være forskjellig fra en skulderpasient til en annen.

 

Vår evne til å tilby spesifikk behandling for et spesifikt problem

Jeg vil videre forsøke å forklare hvordan vi nyanserer og systematiserer når vi undersøker og designer et behandlingsopplegg. Ved kroniske forandringer i vevet med kalkdannelser så har forskning vist at både trykk- og sjokkbølger kan være en effektiv metode. Men om kalkdannelsen er av en viss størrelse så har klinisk erfaring vist at sjokkbølger ikke nødvendigvis er effektiv nok i å bryte ned denne. Da kan vi nyttiggjøre oss av en teknikk som heter dry needling. Da bruker vi injeksjonsnåler under ultralydveiledning, og kalkdannelsen blir perforert flere ganger. Denne prosedyren kan både gjøres med og uten lokalbedøvelse.

Noen senesmerter omfatter en betydelig innvekst av blodkar i vevet. Med disse blodkarene følger små nervefibre. Dette ser vi spesielt ved lateral epikondylitt og achilles smerter, men kan også forekomme ved andre tendinopatier. Om det viser seg at kroppens system ikke klarer å trekke tilbake disse blodkarene på slutten av et behandlingsforløp, så kan senen fortsatt oppleves som smertefull både i hvile og belastning. Dette på tross av at senen på ultralyd kan fremstå som leget. Man kan da benytte seg av injeksjonsmetoder som fjerner disse blodkarene. (skleroserende behandling).

 

Kunnskap om smertemekanismer i en smertefull sene

For å forstå hvilke metoder som fungerer best på hvilken skade, forutsetter god kunnskap om hva som gjør vondt i en sene. En kanadisk forsker (Karim Khan) har forsøkt å studere dette nærmere. Han fant at smerter i sener kan være 3 delte. Han beskriver en teori hvor både mekanisk stress på skadede fibre skaper smerte, innvekst av nerver i vevet samt biokjemiske endringer medvirker. Om kun en eller to av disse faktorene adresseres så vil man kanskje ikke ha full effekt av behandlingen.

Videre så er det noen sener som er utsatt for partielle rupturer. Det vil si at en del fibre i senen ikke har kontakt med resten. Her kan det i ytterste fall bety at pasienten trenger kirurgi, mens mindre skader kanskje kan respondere vel så bra på andre metoder. Slike skader behandler vi med flere metoder, men tanken er hele tiden å skape et stimuli som gjør at kroppen danner nytt kollagenmaterialet i skadestedet slik at rupturen lappes. Både platelet rich plasma injeksjoner og andre blodplate injeksjoner er egnet. Disse injeksjonene av vekstfaktorer i skadestedet skaper en ny oppbyggende prosess, noe studier i lab og på dyr bekrefter.

Hvis senen kun er rammet av generelle forandringer i vevet, så kan både trykkbølgebehandling og dry needling være aktuelt. Trykkbølgene trigger aktivisering av en rekke prosesser i vevet som får kroppens immunsystem i gang, og en dry needling behandling skaper en lokal liten blødning som også bidrar til mange av de samme reaksjonene. Metodene benyttes ikke enten eller, men ofte samlet.

 

Avslutning og oppsummering

Til alle tilhengere av trening, så kan vi bekrefte at trening nok har noe for seg uansett behandlingsopplegg ellers. Når vi benytter metoder for å få kroppen til å bygge opp igjen vevet, så nytter det ikke uten at senen utsettes for mekanisk stress. Det vil være det samme som å tro at kroppen "gidder" å bygge muskelfibre når vi ligger i brakk i senga. Senen trenger stimuli, og trening gir oss dette.

En senesmerte er ikke lik for alle. En smerte i en sene i foten trenger ikke nødvendigvis være lik med en smerte albuen. Forskjellige fysiologiske prosesser er ansvarlig for å skape smerte i en skadet sene, og behandlingen bør derfor ha dette i mente. Om vi behandler pasientens symptomer i første omgang, så vil faren for tilbakefall være overveiende. Skaden må repareres før man vil oppnå smertefrihet.

Mitt mål med denne artikkelen er å forsøke å nyansere behandlingsmuligheten noe, og gi økt kunnskap om både behandling og forskning på området.

 

Skrevet av Kjetil Nord-Varhaug - Fysioterapeut/daglig leder på Apexklinikkken Terapisenter