Ultralyd veiledet dry needling av kroniske tendinopatier
- artikkel publisert i tidskriftet Fysioterapi i Privat Praksis 2010
av fysioterapeut Kjetil Nord-Varhaug – Apexklinikken Terapisenter
En rekke forskjellige metoder for å behandle kroniske tendinopatier har de siste årene blitt presentert. En av de metodene som stadig opplever større interesse er ”dry needling” av den kroniske senskaden. ( I enkelte litteratur kalt Ultralydveiledet Perkutan Nåletenotomi)
I Trøndelag arbeider manuellterapeut og akupunktør Jørn Bjørnaas. Han har i mange år benyttet dry needling som metode for å behandle kroniske senepatologier, og har fulgt nøye med på forskningen som har blitt presentert på området de seneste årene. I mai 2010 publiserte han en grundig artikkel i Muskel & Skjelett som tok for seg bruken av ultralyddiagnostikk i en manuellterapeuts praksis. I denne artikkelen kommenterte han også behovet for ultralyd som veileder for å kunne utføre en dry needling presist og effektivt. Enkelte forskere kaller også denne metoden for en Perkutan Nåle Tenotomi.
Bjørnaas har de siste årene benyttet ultralyd (UL) for å guide nålen inn på aktuell seneskade. Bruken av ultralyd har flere åpenbare fordeler. Den kliniske diagnosen kan sikres ved bruk av UL. På denne måten unngår man å behandle feil struktur. Samtidig sikrer UL at nålene treffer rett område i senen. Kliniske tester er ikke gode for å avgjøre hvor i senen skaden sitter. Palpasjon er heller ikke et sikkert diagnostisk verktøy i så måte. Ved bruk av UL finner undersøkeren nøyaktig skadestedet, sier Bjørnaas.
Med sin bakgrunn fra kinesisk medisin og akupunktur, samt vestlige utdanning i fysioterapi, ortopedisk medisin (OMI) og manuell terapi, så har Bjørnaas kunne sammenligne forskning fra begge leire. I kinesisk medisin er det publisert mange artikler hvor ”pepring” av skadestedet benyttes som akupunktur behandling, sier Bjørnaas. Dette er ikke kjent i de fleste fagmiljøer, da man først og fremst ser for seg akupunktur som en metode hvor en benytter en mer global tilnæring med nålene.
Ved å kombinere denne metoden med UL så kan vi gå inn og finne hvor i senen skaden sitter og behandle presist. Bjørnaas bruker både klassiske akupunktur nåler og tynne injeksjonsnåler i denne behandlingen. Fordelen med å bruke en injeksjonsnål er at den er stivere og kan enklere føres inn via f eks det tykke hudlaget over plantar fascien, sier Bjørnaas. En akupunktur nål har lett for å bøye seg. I tillegg gir en injeksjonsnål en mer potent ”skjære effekt” som skaper et noe større ”traume” og dermed en større intern blødning i senen. Fordelen med en akupunktur nål er at behandlingen er litt mindre smertefull . Men som nevnt tidligere i dette avsnittet så skaper akupunktur nålen en mindre skade og man må derfor ofte behandle hyppigere for å oppnå ønsket effekt.
Bjørnaas utfører 2-6 behandlinger med 1-2 uker mellomrom i behandling av kroniske tendinopatier. Ved behandling med injeksjonsnål venter han ofte 2 uker mellom behandlingene, mens med akpunktur nålene så kan/bør man behandle ukentlig. Ofte kan kun et par behandlinger være nok for å oppnå ønsket stimulering for at kroppen skal begynne regenering av seneskaden, forteller Bjørnaas.
Som manuellterapeut er Jørn Bjørnaas nødt til å behandle pasientene uten lokalbedøvelse. Lokalbedøvelsen gir terapeuten muligheten til å behandle lenger slik at man får stimulert hele seneskaden på en behandling. Uten bedøvelse så vil ofte pasienten ikke holde ut hele behandlingen, slik at denne må gjennomføres i flere omganger. En måte å behjelpe dette problemet på om man ikke har tilgang til legesamarbeid som kan lokalbedøve, er å be pasienten ta smertestillende oralt før behandling. Dette vil muligens gjøre pasienten noe mer mottakelig for behandlingen, sier Bjørnaas. Men han legger til at pasientene alt i alt tolererer behandlingen bra uten oral eller lokal smertelindring.
Etter å ha benyttet tenotomi/dry needling som metode i mange år før han tok i bruk UL veiledning, så har Jørn Bjørnaas kunne sammenligne effekten før og etter UL – veiledning. UL gir meg muligheten til å treffe helt presis med behandlingen, sier han. Det blir ikke bare ”trykk og kjenn” slik det ofte kunne være før. Han har benyttet UL som diagnostisk- og veiledningsverktøy på klinikken i over 3 år. Han har blant annet tatt utdanning i danmark via DUDS (Dansk UltralydDiagnostiske Selskap), samt hospitert hos flere legespesialister i Norge.
Bjørnaas forteller at ultralyddiagnostikk i kombinasjon med nålbehandling er en effektiv behandling for senepatologi og bursitter. Typiske behandlingsområder er lateral epikondylitt, supraspinatus tendinopati og plantar fasciitis. Men metoden kan benyttes på alle tendinopatier og bursitter hvor sykehistorien, kliniske tester og UL sammen gir deg et svar om hvilken struktur som bør behandles. Bjørnaas ønsker å fremheve at UL alene ikke er et tilstrekkelig verktøy for å utføre diagnostikk. Men med fysioterapeuters kunnskap om testing, har gruppen alle forutsetninger for å kunne bli gode på denne metoden. Internasjonalt var det i starten ofte radiologier, reumatologer, radiografer og sonografer som brukte ultralyd på abdomen og karr, men nå holder det på å bli mer fokus på muskelskjelett. Særlig reumatologene bruker ultralyd hyppig for å vurdere grad og lokalisering av inflammasjon. Bjørnaas legger til at det nå er stadig flere norske fysioterapeuter, manuellterapeuter, klinisk ortopedisk fysioterapeuter og kiropraktorer som benytter UL sin praksis. Og gruppen er voksende. Bjørnaas oppfordrer alle med interesse for muskel og skjelett skader å ta i bruk ultralydveiledet percutaneus tenotomi/dry needling som et behandlingsalternativ for bursitter og tendinopatier.
NFKOM (Norsk Forening for Klinisk Ortopedisk Medisin) arrangerer årlig anatomi, disseksjons- og injeksjonskurs for fysioterapeuter og leger på preparater. Dette er en ypperlig måte å sette seg inn i teknikken og anatomien som kreves for å kunne benytte tenotomi som et effektivt behandlingsverktøy. Neste kurs er arrangeres i Trondheim I november 2010.
Hausner m.fl. publiserte i mars 2009 en artikkel i J Ultrasound Med hvor de hadde testet ut behandling av 14 forskjellige senepatologier med ultralydveiledet percutaneous nåle tenotomi. Deres hypotese var at behandlingen var like effektiv selv om man ikke injiserte kortison etter tenotomien. De fikk gode resultater i sitt studie, men siden studiet manglet både blinding, stort nok antall og en kontrollgruppe, så bør resultatene testes i et større studie. McShane m.fl. publiserte i 2006 en artikkel hvor metoden ble brukt for å behandle laterale epikondylitter. Dette studiet var av høyere kvalitet, men metoden de benyttet var tenotomi fulgt opp av injeksjon av kortison for å kontrollere inflammasjonen i etterkant. Forfatterne i dette studiet diskuterte selv mulighetene for å utføre behandlingen uten kortison, og presenterte en hypotese at det i hovedsak var nålens skadende effekt som satte i gang regenerering,og at kortisonen ikke hadde noen aktiv rolle her. Men man benyttet da kortison for å kontrollere innflammasjonen etter behandlingen.
I lys av nyere studier på effekten av NSAID og kortison sine mulige negative effekter på senetilheling etter skade, er Bjørnaas usikker på behovet for kortison. Hvis metoden med tenotomi er designet for å skape en ny akutt innflammasjon slik at reperasjonsprosessene lokalt i vevet kommer i gang igjen, hvorfor ønsker man da å hemme denne effekten med å injisere kortison? Enkelte har ment at kortison mykner opp arrvev, men her gjenstår mer forskning.
Skrevet av fysioterapeut Kjetil Nord-Varhaug – Apexklinikken Terapisenter
