Akilles ruptur

Akilles ruptur er en avrivning av senefibrene som utgjør akillessenen. Det kan enten være en delvis avrivning – partiell ruptur – eller en totalruptur. Akillessenen er forlengelsen av tykkleggsmuskelen (m. triceps surea).

Partiell ruptur

Den partielle rupturen kan både gå på tvers eller på langs av fiberretningen, sistnevnte kalles en delaminering. Begrepet partiell ruptur varierer noe basert på hvilken bildediagnostiske format som benyttes.

På en ultralydundersøkelse av en akilles vil en ruptur opptre som et ekkofattig(mørkt) området i senen der det normalt skal være ekkorike(lyse) kollagenfibre.

Hvis områdene med skadet vev befinner seg mot senens ytterkant så kan det bety at det foreligger en rift i senen, og den totale styrken til senen kan derfor være betydelig svekket sammenliknet med en frisk sene.

Hvis de ekkofattige områdene befinner seg som små «øyer» midt inne i senen så vil dette også representere skadet kollagenvev og hevelse, men senens totale styrke er da normalt sett ikke like nedsatt sammenliknet med skader mot senens ytterkant.

Akutt partiell ruptur

Denne traumatiske skaden forekommer der belastningen som senen utsettes for overstiger vevets toleransegrense for belastning og avhenger blant annet av senens elastisitet og evne til å absorbere og generere kraft.

Et eksempel er ved løping. Ved løping fordeles energien fra løpesteget over på både leggmuskelen og akillessenen. Senen vil kunne briste helt eller delvis avhengig av de kreftene som påføres ved skadetidspunktet, men er senen belastet mye over tid, vil også terskelen for hva senen tåler kunne senkes og faren for ruptur øker.

Ved en partiell ruptur beholder man evnen til å sparke fra med foten, men det kan være vanskelig å bære hele kroppsvekten på den ene foten.

Når kan palperer(kjenner) på senen kan man merke at den er hoven men intakt hele veien fra muskel til hælbein. Det vil kun i sjeldne tilfeller være mulig å palpere en defekt i senen da kollagenskaden som regel ligger på innsiden av senehinnen som omslutter akillessenen, også kalt paratenon.

Kronisk partiell ruptur

En partiell ruptur kan komme gradvis over tid som et resultat av overbelastning i forbindelse med trening og annen aktivitet. Sener elsker i utgangspunktet belastning, problemene melder seg når vi overbelaster ved å gjøre for mye, for ofte eller med for lite restitusjon, eventuelt en kombinasjon av disse.

En for brå endring av belastning kan også være utslagsgivende, det være seg økte treningsmengder eller endring av aktivitet (f eks å endre underlag man løper på). Vær derfor ekstra oppmerksom på perioder hvor du endrer aktivitet, ofte i overgang mellom sesongene.

En kronisk degenerativ ruptur ses ofte hos overvektige eller personer som normalt sett er inaktive. Inaktivitet kan for mange være en like stor risiko for utvikling av achillesskade som overaktivitet. Senevev svekkes raskt ved inaktivitet.

Når aktivitet gjenopptas bruker sener og ligamenter lenger tid på å tilpasse seg de nye kravene sammenliknet med muskler eller lunge- og sirkulasjonssystem.

Ultralydundersøkelse

Ved bruk av MR er det umulig å ta bilder av skadet sene under bevegelse og bildene tas som snitt med . Med ultralyd kan man derimot bevege vevet på flere måter.

Både ved i sette senen på strekk samt å bruke ultralydproben til å presse ned på vevet for å vurdere kvalitet og stabilitet. Ultralyden gir en kontinuerlig gjengivelse av senen som ligger rett under huden, lett tilgjengelig for å gi en meget god fremstilling i hendene til en kyndig kliniker.

Bruk av elastografi gjør det også mulig å få ultralydskanneren til å sette farge på vevet alt etter hvor elastisk det oppfører seg. Dette kan gi undersøkeren verdifull informasjon om grad av skade. Ved bruk av ultralyd kan også kontrastinjeksjoner gi enda mer informasjon om skaden, om det skulle være nødvendig. Via en tynn injeksjonsnål kan man sette inn sterilt saltvann for å se hvordan væsken fordeler seg i vevet rundt og inne i skadet område.

Skader som ellers ikke avsløres på standard undersøkelser kan avdekkes på denne måten. Skadens plassering ser ut til å ha betydning når det kommer til valg av konservativ behandling eller operasjon.

Rupturer som rammer festet på hælbeinet (calcaneus) vil erfaringsmessig ikke gro sammen igjen tilstrekkelig ved konservativ behandling, mens skader som rammer senebuken ofte har bedre resultat.

En korrekt diagnose vil derfor være avgjørende for å velge mest hensiktsmessige rehabiliteringsforløp.

Hvordan oppleves en partiell ruptur?

En partiell ruptur oppleves ofte som en akillessenebetennelse, men mange vil kunne fortelle om små stikk eller episoder hvor de føler senen gir litt etter ved belastning. Muskelen i leggen kan krampe seg og føre til endret gangmønster.

Skaden gir normalt sett ikke smerter i hvile, men trappegange eller gange i motbakke oppleves som smertefullt. Løping gir smerter som blir verre og verre utover i økten, ofte så mye at man til slutt må avbryte treningen.

Behandlingsmuligheter

Internasjonal forskning tilsier at færre pasienter enn de som blir operert idag burde vært operert. Statistikk viser at man i Norge i 2013 anbefalte 73 % av de med akilles ruptur til operasjon, mens det ellers i Skandinavia var mellom 9-18%.

Resten av pasientene ble anbefalt konservativ behandling. Allikevel ser vi at noen av de som velger konservativ behandling får dårlig resultat med manglende sammenvoksing av senestumpene. Dette er spesielt aktuelt der senen ryker helt av. Rett seleksjon av pasienter er avgjørende for godt resultat enten skaden er komplett eller partiell.

Totalruptur – konservativ behandling

Konservativ behandling av totalruptur innebærer gipsing av foten i 30 graders plantarfleksjon (liten strekk i ankelen) slik at senestumpene kommer så tett på hverandre som mulig. Pasienten får ikke belaste beinet i denne perioden.

Etter 4-6 uker får pasienten en skinne (Walker) på foten i nøytral stilling for å hindre at senevevet skades under belastning. Med skinnen kan pasienten igjen belaste beinet i gange uten å stå i fare for at senen ryker. Normalt brukes også denne skinnen 4-6 uker før man kommer i gang med opptrening hos fysioterapeut.

Antall uker kan variere fra pasient til pasient. Det finnes også noen variasjoner mellom sykehusene når det kommer til denne prosedyren.

Konservativ behandling av partiell ruptur avhenger av grad av skade og varigheten av plagene. Er det omfattende degenerasjon av senen i kombinasjon med retraksjon (tilbaketrekking) av deler av senen så vil pasienten sannsynligvis ikke lykkes med opptrening hos fysioterapeut alene. Injeksjonsterapi med kortison vil gi stor risiko for totalruptur og metoder som rESWT og laser klarer ikke å få denne formen for skade til å lege seg.

Ved å kombinere elementer fra operasjon, konservativ opptrening og skinnebehandling, har vi laget en fremgangsmåte som fungerer for mange av de med partielle skader på senen.

Undersøkelsen

Undersøkelsen innebærer en dynamisk ultralydundersøkelse med elastografi som avdekker områder i senen der kollagenvevet er sterkt svekket eller hvor det foreligger partiell ruptur av senen. Områder med normalt senevev behandles ikke. Der hvor vevet er skadet gjennomføres det en dry needling under lokalbedøvelse og sonografisk veiledning for å få området til å blø.
Dette skaper en ny tilhelingsprosess som gjør det mulig for å få senen til å gro sammen igjen. Dry needling kan i visse tilfeller suppleres med en ABI (Autolog Blood Injection) eller en PRP (Platelet Rich Plasma) for å øke blodplatekonsentrasjonen i skadestedet for å stimulere tilhelningen ytterligere.

Walker

Etter inngrepet får pasienten tilpasset en Walker støvel som hindrer dorsalfleksjon i forbindelse med gange. Denne støvelen gjør at pasientens sene stimuleres i hele perioden og denne brukes i 4 uker før en ultralydundersøkelse gjennomføres for å se på grad av tilheling i området. Ved behov kan støvel brukes i ytterligere 2-4 uker.

Når støvel seponeres (fases ut) så legges det inn en forhøyning i hælen på ca 2 cm for å begrense strekk på senen under gange. Samtidig settes opptrening i gang med veiledning fra fysioterapeut.

I hele perioden etter inngrepet kan pasienten benytte ergometersykkel flere ganger i uken for å trene. Walker må sitte på foten også under trening og tas kun av ved dusjing.